腦內出血 - 有何症狀及後遺症治療

腦出血常見的症狀大多是突然發生的局部腦功能障礙，也常併有清醒度較差、頭痛、噁心、嘔吐。所以臨床上有如是懷疑的病人，立刻緊急安排腦部電腦斷層，如看到高密度病灶則考慮可能是腦內出血，但腦梗塞或腦出血的臨床症狀可以是非常相似，故而一定要有腦部電腦斷層方可判定此中風為出血性或缺血性。

診斷及病因探討



• 致病原因：常會有高血壓病史，可能伴隨頭部外傷之症狀，而較難區分是腦出血在先頭部外傷在後，抑或外傷後造成腦出血。或使用抗凝血劑、抗血栓藥物，或有酒精或藥物成癮，或血液疾病。其他原因如顱內動脈瘤，腦瘤，動靜脈畸型或類澱粉樣血管病變等。
• 由臨床表現及神經檢查結果很難準確區分出腦出血或腦梗塞，而電腦斷層或磁震造影檢查是目前最能夠早期區分為腦出血或腦梗塞的主要檢查。
• 腦部血管攝影的檢查時機須依病人的臨床狀況，以及由神經外科醫師判斷需外科手術的急迫性來決定。
• 年青、無高血壓病史或無其他腦出血危險因素之患者，在病情需要時，可做血管攝影以探查病因。年長的高血壓病患，腦出血位於基底核、視丘、小腦或橋腦，除非懷疑有特殊的腦血管病變，否則大多不需做腦血管攝影檢查。
• 磁震造影（MRI）或血管造影檢查對某些腦出血病患的病因探討會有所幫助，如海綿狀血管瘤較確定的診斷，常需做MRI檢查。
• 一般生化檢查、CBC、PT及APTT、electrolyte、EKG、chest x-ray亦應列為常規檢查。

腦內出血症狀及部位

臨床症狀：突發的局部神經症狀，常併有頭痛（40﹪）、噁心嘔吐（35﹪）、血壓偏高（87﹪）、意識障礙（50﹪），少數會有癲癇發作現象(6.1%)。約35﹪的病人早期症狀會有惡化的現象，此乃發作6小時內持續出血而致血塊擴大。

1. 大腦淺層局部出血：發生急性期常併有頭痛。大腦淺層出血的臨床症狀不同於大腦深部出血者，其症狀常較為局限性，好比：
   • 額葉出血可能僅對側下肢或上肢無力。
   • 左邊顳葉出血可能僅有失語症。
   • 頂葉出血則可能對側身體麻木。
   • 枕葉出血則可能只有對側視野半盲。
   • 神經學的發生症狀常在數分鐘內即完全；如出血範圍太大時，另有病人較嗜睡的情況。這一類病人較無高血壓的既往病史，有時如考慮是否為動脈瘤或動靜脈畸型，則要加做腦血管攝影。腦瘤併有出血，流血傾向或抗凝血劑服用過量也需加以考慮。大部分此類病人並不須外科手術，僅內科治療即可。
2. 大腦深部基底核區出血：常在出血後產生對側無力、對側麻木或對側視野半盲，噁心、嘔吐也極為常見，有時會因腫塊效應而有同側瞳孔擴大現象。
   • 如果有兩眼上視不能的情形可能是丘腦出血了。
   • 如果是caudate出血偶而會併有短期記憶嚴重下降的可能性。
   • 在基底核區的腦出血，病人大多是因慢性高血壓而在小的穿通枝小動脈上有Charcot-Bouchard動脈瘤。所以沒有高血壓病史的病人，反而要小心有無其他可能性(腦瘤出血、動靜脈畸型等)。
   • 如果病人的清醒度一直惡化，則要考慮外科開刀移除血塊，如果病人病情一直穩定則可考慮內科治療。
3. 腦幹出血：尤其常見在橋腦區，病人則早期即有昏迷、四肢無力、瞳孔如針孔、冒冷汗、體溫上升、呼吸不順暢的各式症狀。本部位出血則鮮少以外科開刀處理，因惟恐開刀又造成二度傷害。此類病人也大多有長時期之高血壓病史。
4. 小腦出血：通常發生在一側的小腦半球(尤其常源自Dentate nucleus)。剛發生時大多意識仍清楚，但在一、二小時後症狀加劇，有反覆嘔吐、走路不穩、眼球偏向病灶同側、同側第六、七顱神經麻痺，或意識喪失深度昏迷。此種情形是需要密切觀察，一旦意識下降，隨時要考慮外科減壓手術。此類病人也大多有長期高血壓病史。

開刀治療以及處理

自發性腦出血的患者是否需手術及手術的時機為何均尚無定論。一般是以減少腦內血塊產生的併發症為目標，如進一步壓迫周遭正常腦組織、水腦症、或血塊導致嚴重的腦水腫。估計腦內血塊大小的方法以CT為主，即1/2（長×寬×高），即為血塊體積。

1. 不宜外科手術的情況
   • 小出血（＜10cm3）或神經症狀很輕微者，但需注意觀察超急性ICH（＜3小時）常會有擴大情況
   • 昏迷指數（GCS）£5，表示已太嚴重，手術效果均不好。但若為小腦出血壓迫腦幹時，就另當別論，需緊急開刀。
   • 視丘或腦幹出血，除非產生水腦症，需做引流手術外，以不採開顱手術為原則。其他的手術療法，如內視鏡或立體定位手術等可能可施用於視丘或腦幹出血，但需有更多的臨床證據來支持。
2. 宜外科手術者
   • 小腦出血＞3cm或＞30cc且有症狀惡化現象，如壓迫腦幹或造成水腦症時[15]。
   • 動脈瘤（Aneurysm）、動靜脈畸形（AVM）、或海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）等特殊腦血管病變所造成的腦出血時，可視情況做外科手術。
   • 較年青的病患（＜60歲者），中度至重度的腦葉或基底核的腦出血（lobar or basal ganglion hemorrhage）出血量超過50cm3，且GCS≦14；或出血量30-50cm3，GCS＜12可考慮外科手術。而30cm3以下或高齡患者則視個別情況而定。



腦出血的病人是否要立即開刀，一般考慮出血量、出血位置及病人情況。可分下列三種綜合情況：

1. 病人已深度昏迷，有腦幹功能不良的神經症狀，腦部出血量極多。這一類病人死亡率相當高，除了小腦出血的這一群病人要積極考慮開刀移除血塊，其餘大多並不積極考慮立即開刀。若病人能存活過前幾天，且有些許神經症狀的進步，可再考慮是否需開刀治療。
2. 病人出血量不多，神經症狀維持穩定，且腦幹功能完好。此類病人僅需內科療法，注意水份、血壓、電解質及呼吸即可，大部分的此類病人不須開刀就有穩定的進步。
3. 病人出血量中到大量，清醒度正在逐步下降中，腦幹功能已有清微受損。此類病人大多有臨床神經檢查的逐步變壞，是需要積極開刀移除血塊的一群病人。

腦內出血的部位是很重要的考慮因素，小腦出血要積極考慮開刀，但腦幹出血則反之，大腦淺層出血大部分不用開刀(除非血量太多有生命危險)。